適確かつ明確で素早く看護記録(SOAP)を書く方法

なぜ看護記録が必要なのか?

そもそもなぜ看護記録を書かないといけないのか。

看護記録を読むのは医師や看護師だからチーム医療のため?

それも正しいですが看護記録は院内のスタッフ以外で読まれることがあります。

例えば医療訴訟の際に看護記録は重要な証拠の1つとなります。その他患者や家族への説明、医療請求や病院監査の際に必要な情報として使われます。看護記録は医療従事者を守る証拠にもなりますので明確でかつ分かりやすい記録が必要となります。



看護記録には何を記録するのか?

看護記録とは何を記録したものでしょうか?

 

看護記録とは看護のプロセスを記録したもの

つまり看護過程のことです。看護過程には アセスメント→看護診断→計画立案→実施→評価 の繰り返しです。

看護過程について説明すると長くなるので今回はSOAP記録について説明していこうと思います。

 

SOAPの基本

ではSOAPについて説明していきます。

SOAPは看護師になっても一生書き続けなければいけない記録です。

僕も学生時代の頃からSOAPを書くのが苦手で毎晩寝るのがとても遅かったです。ではなぜでしょう?

それはSOAPそれぞれの役割をしっかりと理解できていないからです。



 

S(主観的情報)

⇒患者さんの話した言葉や家族が訴えたものも含まれます。

まずSOAPはSから書き始めますよね?SOAPは書き始めが一番大切です。

そのため何のためにSを書くのかしっかりと考えたうえで書いてください。適当にその日あったSを入れればいいわけではありません。

 

しかしSってどういうことを書けばいいのか?

それは問題に焦点をあてた質問に対する回答を選ぶといいと思います。つまり朝の情報収集である程度対象の患者の問題点を把握し看護を実施した時の発言を書けばいいということです。

昨日転倒したなら、患者の心理状況を書けばいいと思いますし、手術前なら術前の不安について傾聴したことを書けばいいし、しっかりと、SOAPが一連の情報としてつながるように考えて下さい。

またS情報は患者さんの言葉そのままを書く必要はありません。勿論嘘を書いてはいけませんが、患者の発言に対する趣旨が簡潔に書かれていればOKです。

O(客観的情報)

観察や、測定値、検査結果など医師や看護師が取り出した客観的な情報です。

よくOを書く時にありがちですが、O情報にアセスメントが混在することです。

Oには自分の考え入れずに患者さんの状態を見たまま書くといいです。

例えば痛みのある患者なら、痛がっている様子をO情報に入れるといいし、わかりやすくNRSなどのスケールを用いると他者から見てもわかりやすいです。

僕もよくO情報にアセスメントが混ざってしまうことがあるので、自分の考えが紛れていないかチェックします。

A(アセスメント)

⇒S情報とO情報を分析し看護師が考えた評価を書きます。

Aはアセスメントを書きますが、しっかりと看護問題に対する評価を書いてください。

SOAPを書くときは看護計画に沿って書きますよね?

例えば#転倒転落のリスク その問題に対しどのような目標があるのか考えそれに対して自分がどういう観察、看護を行ったのか実施した評価を書けばいいと思います。

看護計画の中でケアをプランに挙げていて、そのケアがうまくいってるか?うまくいっていない時何原因となるか改善点は?を書くのも大事です。

ぼくがAを書く際に気を付けていること

・目標を達成できているか?(判断する情報とアセスメントを書く)

・目標達成を妨げているのは何か?(自分が要因と思うものを書く)

・目標や計画に変更がないか?(ある場合は理由を書く)

P(計画)

⇒Aから必要とされる今後の計画を書く

プランを書くことによってその患者に合った看護計画を作ることができます。立案当時は情報が少なかったり、現在と比べ患者の状態が変化していることが多いです。そのため今の患者に何が必要なのかを明確にする必要があります。

 

SOAPを書く時テクニックですが、先にAとPを想定して書いた方が無駄なSOを書かなくて済むので効率よく記録が書けます。

普段からAとPを考えながらかかわるといいですね!



 

最後に

SOAPの役割をきちんと理解して書けるようになれば後は慣れるだけです。僕も最近記録のスピードは速くなってきたともいます。

SOAPをきちんと書くことで患者に行う看護も明確になれるし、突然家族が面会に来て患者の状態を説明しなければいけない時に困ることがありません。その他、申し送りやカンファレンスなどでも頭の中でSOAPができていないと患者の情報を的確に伝えることができません。僕もまだまだ半人前ですが頑張りましょう。

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